Rak Szyjki Macicy : Społeczno-medyczna ranga problemu : HPV, szczepienia, profilaktyka

raport

Społeczno-medyczna ranga problemu

SYTUACJA EPIDEMIOLOGICZNA

Światowe zestawienia epidemiologiczne z 2002 roku wykazały 10,9 miliona nowych zachorowań na nowotwory złośliwe, 6,7 miliona zgonów z tego powodu oraz 24,6 miliona ludzi żyjących z chorobą nowotworową. W przypadku kobiet były to przede wszystkim nowotwory piersi i szyjki macicy (tab. 1). Zdając sobie sprawę z tego, że powyższe dane nie są kompletne i dotyczą tylko krajów prowadzących wiarygodną rejestrację chorób nowotworowych – są to liczby przerażające.

Dodać trzeba, że o ile wskaźnik zachorowalności na nowotwory złośliwe wykazuje losowe zróżnicowanie geograficzne, o tyle wskaźnik przeżyć oraz umieralności z powodu nowotworów różni się głównie pomiędzy krajami rozwiniętymi i rozwijającymi się.

Najwyższe wskaźniki przeżyć osiągają takie kraje, jak USA, Japonia czy kraje zachodnioeuropejskie, a najniższe kraje Afryki subsaharyjskiej. Europa Wschodnia zajmuje tu pozycję pośrednią.Traktować to można jako indykator różnic w efektywności leczenia i zapobiegania w różnych częściach świata.

Także w Polsce obserwuje się różnice regionalne w zachorowalności i umieralności z powodu nowotworów złośliwych. Pokrywają się one z umieralnością z powodu nowotworów złośliwych u kobiet (ryc. 1). Najwyższe współczynniki zgonów kobiet, z powodu chorób nowotworowych obserwujemy w północno-zachodnich rejonach Polski, a najniższe w południowo-wschodnich. Różnice te należy jednak wiązać raczej z odmiennościami w stylach życia kobiet, wpływających na obniżenie ryzyka zachorowania w bardziej tradycyjnych środowiskach niż efektywnością leczenia.

Z perspektywy omawianego problemu, tj. raka szyjki macicy, chodzi tu głównie o przeciętnie mniejszą liczbę partnerów w życiu kobiety. Bardziej tradycyjne wzory moralności, silniejsza kontrola relacji międzyludzkich stanowi czynnik zmniejszający ryzyko zachorowań na choroby przenoszone drogą płciową.

Rak szyjki macicy w skali całego świata jest drugim co do częstości rakiem, który dotyka kobiety¹ i drugą co do częstości przyczyną ich zgonów z powodu chorób nowotworowych. Globalnie, co roku notuje się ok. 500 000 nowych zachorowań, a około 300 000 kobiet umiera z powodu raka szyjki macicy².

Szacuje się, że na świecie liczba kobiet chorych na raka szyjki macicy sięga 1,4 miliona³. W Polsce zapada na ten typ nowotworu ponad 3600 kobiet rocznie, z czego umiera co roku niemal 2000 r. – Jest to jeden z najwyższych wskaźników umieralności w Europie (9,4/100 000 kobiet)⁴. Warto tu zauważyć, że o ile wskaźnik zachorowalności na raka szyjki macicy w Polsce nie różni się od odnotowanego w innych krajach Europy, o tyle odsetek kobiet przeżywający 5 lat po rozpoznaniu tego nowotworu należy do najniższych w Europie i nie przekracza 50% (ryc. 2).

Najczęściej rak szyjki macicy rozwija się u kobiet pomiędzy 35.a 59. rokiem życia, to jest w momencie, kiedy wiele z nich wychowuje dzieci i jest aktywnych zawodowo⁵. Już tylko ten fakt może świadczyć o znacznej, społecznej randze problemu. Jednak każda poważna choroba czy śmierć, którym można było zapobiec, są swoistym wyzwaniem dla opieki i polityki zdrowotnej w naszym kraju. Dodatkowym wyzwaniem jest kwestia nierówności w zdrowiu. Kobiety wywodzące się z niższych warstw społecznych charakteryzuje wyższy wskaźnik ryzyka raka szyjki macicy, co w znacznej mierze wynika z rzadszego poddawania się testom przesiewowym⁶.

W Polsce zachorowalność i umieralność z powodu raka szyjki macicy od 1980 roku uległa tylko nieznacznym zmianom. Wprawdzie odnotowuje się spadek bezwzględnej liczby zachorowań i zgonów, jednak obserwacja dynamiki tego spadku nie skłania do nadmiernego optymizmu. Obserwowany spadek zachorowalności w ostatnich latach nie gwarantuje szybkiego ograniczenia problemu, tym bardziej że tempo spadku zachorowalności jest tylko nieznacznie szybsze od tempa spadku umieralności (ryc. 3)⁷.

Zachorowalność oraz umieralność na raka szyjki macicy w Polsce w 2003 roku w poszczególnych grupach wieku kobiet ukazuje ryc. 4 . Przedstawione dane wskazują na rosnącą tendencję zachorowań do 50. roku życia, a następnie malejącą w dalszych grupach wieku. Wskaźniki umieralności natomiast rosną do 50. roku życia, utrzymując się na zbliżonym poziomie do 70. roku życia, aby znowu gwałtownie wzrastać. Analiza powyższych wskaźników zachorowalności i umieralności z powodu raka szyjki macicy pokazuje rozkład ryzyka zachorowań i zgonów w poszczególnych grupach wieku i jest ważną wskazówką dla badań profilaktycznych opartych zarówno na działaniach pierwotnych, jak i wtórnych. Nasilenie tych działań powinno rozciągać się do 60. roku życia.

Dokonując przeglądu istniejącej sytuacji epidemiologicznej w poszczególnych częściach Europy, największą zachorowalność i umieralność stwierdza sięwjej części wschodniej. Właśnie w rejonie byłego „bloku wschodniego” odnotowuje się większość nowych zachorowań w ciągu roku, a standaryzowany współczynnik zachorowalności wynosi tu 14,5 (30 897 kobiet) i umieralności 7,1 (17198kobiet) ⁸. Tak duża i ulegająca tylko niewielkiemu obniżeniu zachorowalność jest wynikiem wieloletnich zaniedbań i błędów w tym regionie Europy, związanych z profilaktyką i wczesnym wykrywaniem raka szyjki macicy. Dla przykładu, w Polsce w 1978 roku z powodu tego nowotworu umierało 10,7 na 100 000 kobiet, a w 2000 roku na 100 000 umierało 10,0⁹.

Liczby te są dobrym wskaźnikiem braku zdecydowanej poprawy mimo wieloletniej, biernej profilaktyki. Wiadomo, że połowa chorych na raka szyjki macicy nie miała nigdy wykonanego wymazu cytologicznego, a 10% chorych nie miało pobranego wymazu w ciągu ostatnich 5 lat¹⁰.Warto przypomnieć, iż rozwój tego nowotworu od momentu zakażenia nabłonka szyjki przez wirus brodawczaka ludzkiego trwa średnio około 14 lat, a więc wystarczająco długo, by prowadząc badania przesiewowe, wykryć stany przedrakowe lub nowotwory we wczesnym stadium
klinicznego zaawansowania i uratować życie tysięcy kobiet.

Jednak pomimo tego, że w Polsce badania cytologiczne były dostępne i bezpłatne, to do 2006 roku nieliczne programy skriningowe miały wyłącznie zasięg lokalny i w skali kraju nie wywarły większego wpływu na zapobieganie nowotworom.

Według badań GUS¹¹ i innych analiz¹², ok. 30% polskich kobiet nigdy w życiu nie miało wykonanej cytologii. Stosunkowo najwyższe odsetki przeprowadzonych badań obserwuje się w grupie między 30. a 50. rokiemżycia, jednak nawet w tym przedziale wieku co siódma kobieta nie wykonała nigdy takiego badania. Aż 1/5 Polek w wieku 18–24 lata nigdy w życiu nie była u ginekologa¹³.

Zarówno kobiety młode (do 24. roku życia), jak i starsze, po zakończeniu menopauzy, w ogóle bardzo rzadko odwiedzają lekarzy ginekologów. Czynią to najczęściej tylko wtedy, gdy pojawiają się dolegliwości¹⁴. Niskiej realizowalności badań profilaktycznych odpowiada niska świadomość zdrowotna. Prawie połowa kobiet nie wiedziała, w jakim celu wykonuje się badania cytologiczne, 65% kobiet nie znało przyczyn powstawania raka szyjki macicy i tylko 6% słyszało o HPV. W tym kontekście warto przypomnieć, że przyczyna wysokiej umieralności Polek tkwi w zbyt późno dokonywanych rozpoznaniach, kiedy to szanse na powrót do zdrowia są już ograniczone stopniem zaawansowania choroby.

PSYCHOSPOŁECZNE KONSEKWENCJE RAKA SZYJKI MACICY

W Polsce nie prowadzono systematycznych badań analizujących doświadczenia życiowe kobiet dotkniętych tą właśnie chorobą. Posiadamy na ten temat jedynie dane o charakterze epidemiologicznym, które wskazują, że niemal 1/3 zgonów dotknęła kobiety w wieku 15–49 lat¹⁵; a więc kobiety młode, u progu lub w pełni aktywnego życia, karier zawodowych, niezrealizowanych planów na przyszłość.

W perspektywie indywidualnego doświadczenia choroba nowotworowa powoduje ból oraz lęk wynikły z zagrożenia życia, dodatkowo podsycany negatywnymi wyobrażeniami i społecznymi „metaforami” raka. Rak jest przede wszystkim „zabójcą” . Pierwsze objawy choroby, a nawet dalsze, wskazujące już na znaczny jej rozwój, mogą być przez kobietę ignorowane. Dopiero nasilenie się objawów (ból, dyskomfort fizyczny) powoduje niepokój, do którego po otrzymaniu diagnozy niejednokrotnie dołącza lęk i depresja. Źródłem wtórnych cierpień jest także leczenie (chirurgia, radioterapia, chemia), a także stresujące pobyty w szpitalach i obawy o los najbliższych, szczególnie dzieci pozbawionych opieki. Indywidualna reakcja na chorobę może się oczywiście różnić; zależy od szeregu czynników, takich jak cykl życia kobiety, prognoza co do dalszego rozwoju choroby, powodowane nią zaburzenia w strukturze rodziny, wiedza o raku i możliwościach jego leczenia, dotychczasowe doświadczenia kontaktów z medycyną i wielu innych¹⁶. Zawsze jednak stanowi źródło cierpień fizycznych i negatywnych emocji.

W indywidualnych przypadkach rokowania są zależne od różnych czynników, jednak nawet gdy życie nie jest zagrożone, skutki przebytej choroby pozostawiają trwały ślad w psychice kobiety i wpływają na jej zdrowie reprodukcyjne¹⁷; maleją jej szanse na zdrową ciążę lub w ogóle macierzyństwo¹⁸, staje się mniej atrakcyjna fizycznie¹⁹. A w wielu kręgach naszego patriarchalnego społeczeństwa bycie żoną czy matką i właściwe pełnienie
tych ról jest społecznym wyznacznikiem i sprawdzianem wartości kobiety²⁰.

Gdy choroba w fazie nieuleczalnej staje się przyczyną zbliżającej się śmierci chorej, w jej doświadczeniu osobistym pojawiają się wszystkie skomplikowane stany fizyczne i psychiczne charakterystyczne dla umierania ²¹. Oprócz doświadczanych cierpień – pozostawia wiele niezrealizowanych planów i przerwanych celów życiowych. Konsekwencje są szczególnie dotkliwe, gdy osieroca małe dzieci. Śmierć kobiety staje się wówczas zagrożeniem dla całej rodziny.

Mówiąc o implikacjach choroby w rodzinie, warto na ten problem spojrzeć z dwóch perspektyw. Po pierwsze, rodzina pełni w Polsce funkcję kompensacyjną w stosunku do wielu systemów pomocy, wynikającą z ich nieadekwatności do potrzeb ludzi przewlekle chorych. Udział rodziny w opiece jest w naszym kraju wielokrotnie większy od pomocy wszelkich innych – formalnych i nieformalnych – instytucji opiekuńczych²², a konieczność jej świadczenia doprowadza do nadmiernej eksploatacji rodzin i wpływa na ograniczenie innych, ważnych funkcji rodziny.

Wpływ choroby jest szczególnie wyraźny w rodzinach z takimi słabościami strukturalnymi, jak ubóstwo, niekompletność (samotne matki), patologia w rodzinie, obecność osób starszych i niepełnosprawnych wymagających pomocy, wielodzietność.

Dodatkowe obciążenia wyzwalają na zasadzie reakcji łańcuchowej nowe problemy i trudności, które mają tendencję do kumulowania się. Osłabia to jeszcze bardziej potencjał materialny i organizacyjny rodzin, prowadząc nawet do ich rozpadu.

Druga perspektywa łączy się ze specyficzną, społeczną rolą kobiety w rodzinie. Kobieta jest odpowiedzialna za wychowanie, opiekę, codzienne sprawy gospodarstwa domowego i ich koordynację, a także dbanie o potrzeby psychiczne i emocjonalną równowagę poszczególnych członków rodziny. Fakt, że to właśnie kobieta na skutek choroby „wypada” z systemu ról i zadań rodzinnych, ma ogromne skutki dla prawidłowego funkcjonowania całej rodziny. Konsekwencje te są szczególnie dotkliwe dla rodzin z małymi dziećmi; choroba, a tym bardziej śmierć kobiety, zaburza funkcjonowanie rodziny w sposób trudny do skompensowania²³.

Słabnące funkcje rodziny prowadzą niejednokrotnie do jej rozpadu i przerzucenia jej zadań na inne osoby lub instytucje państwowe (domy dziecka, domy opieki etc.). Wypadanie z ról społecznych na skutek choroby nie dotyczy oczywiście wyłącznie sfery rodzinnej. Zawieszone zostają różne sfery aktywności związane choćby z pracą zawodową, nauką czy udziałem w życiu społecznym. Straty związane z ograniczeniem aktywności zawodowej–mogą być wymierne w kategoriach ekonomicznych, podobnie jak koszty hospitalizacji, leków, stosowanych terapii czy zasiłków chorobowych i rent z tytułu niezdolności do pracy. Straty społeczne wynikłe nawet z czasowego zmniejszenia kapitału aktywności ludzkiej są niepoliczalne.

Społeczeństwo ponosi ogromne straty, gdy z życia społecznego przedwcześnie odchodzą jednostki posiadające kompetencje zawodowe, rodzicielskie i społeczne.

Rak szyjki macicy ma także wpływ na zdrowie reprodukcyjne społeczeństwa, a poprzez nie na obniżanie się w skali kraju wskaźników płodności kobiet. Trudności z uprawianiem seksu, zmniejszone szanse na ciążę i jej donoszenie lub trwała bezpłodność tak wielu kobiet nie mogą pozostać bez wpływu na statystyki narodzin. W Polsce w ciągu ostatnich ponad 50 lat notujemy w zasadzie stały spadek liczby i natężenia urodzeń, który nasilił
się jeszcze od okresu transformacji ²⁴. Proces ten jest przedmiotem niepokoju polityki społecznej. Odpowiedzialne za malejącą liczbę narodzin są oczywiście bardzo różne czynniki, głównie natury społeczno-ekonomicznej, jednak mają one inną wymowę moralną, gdy wynikają z własnej decyzji potencjalnych rodziców, a inną – gdy wynikają z nieodwracalnej w skutkach choroby, której można było uniknąć.

Zakażenie wirusem HPV może wywierać także bardziej bezpośredni wpływ na przebieg ciąży. Liczne badania kliniczne i doświadczalne wskazują, że zakażenie genitalnymi typami HPV, w tym typami HPV 6/11 (odpowiedzialnymi za kłykciny), może prowadzić do spontanicznych poronień we wczesnej fazie ciąży.

Badania te stwierdziły obecność DNA wirusów HPV w próbkach pobranych aż z 70% płodów po poronieniu samoistnym.

Wykazano także, że kobiety z historią zakażeń HPV mają ok. 3 razy większe ryzyko utraty ciąży, a także znaleziono HPV 18 w 50% preparatów nabłoniaka kosmówkowego złośliwego. Wostatnich latach odkryto też, że wirusy HPV 16 i HPV 31 mogą replikować de novo w łożyskowych trofoblastach²⁵.