Rak szyjki macicy jako problem ekonomiczny

KOSZTY BEZPOŚREDNIE

Ekonomiczne następstwa raka szyjki macicy są znaczne. Wynika to z dwóch faktów: wysokich kosztów diagnostyki, profilaktyki i leczenia raka szyjki macicy (tzw. koszty bezpośrednie) oraz związanych z tą chorobą strat, wynikłych z przedwczesnej śmiertelności i niesprawności kobiet (tzw. koszty pośrednie).

W Stanach Zjednoczonych szacuje się, że koszty bezpośrednie związane z leczeniem raka szyjki macicy przekraczają 2 mld USD, a koszty leczenia chorób zależnych od infekcji HPV sięgają niebagatelnej kwoty 3,4 mld ²⁶, ²⁷.

W analizie bazy danych zawierającej informacje o 103476 kobietach ubezpieczonych w Kaiser Permanente Northwest wykazano, że średnio roczne koszty profilaktyki i leczenia raka szyjki macicy wynoszą 26 415 USD w przeliczeniu na 1000 kobiet ²⁸.

W tej kwocie:

• 63% stanowią koszty rutynowych badań przesiewowych,
• 17% koszty leczenia śródnabłonkowych dysplazji szyjki macicy,
• 10% koszty leczenia raka szyjki macicy,
• i blisko 10% koszty fałszywie dodatnich badań przesiewowych.

Warto w tym miejscu zwrócić uwagę, jak wielkie znaczenie, zobrazowane wielkością ponoszonych nakładów finansowych, mają w Stanach Zjednoczonych działania profilaktyczne. Ekstrapolując dane z tego badania na całe Stany Zjednoczone, całkowite koszty związane z chorobami zależnymi od infekcji HPV w 2002 roku obejmowały:

• rutynowe badania przesiewowe – 2,1 mld USD,

• koszty leczenia raka szyjki macicy – 350 mln USD,
• koszty leczenia śródnabłonkowych dysplazji szyjkimacicy stopnia 2/3 – 450 mln USD,
• koszty leczenia śródnabłonkowych dysplazji szyjki macicy stopnia 1 – 150 mln USD,
• oraz koszty leczenia w przypadku fałszywie dodatnich wyników badań przesiewowych – 300 mln USD.

W Polsce analizy jednostkowych kosztów leczenia raka szyjki macicy w 2001 roku w woj. małopolskim dokonano w Centrum Onkologii w Krakowie ²⁹ – w odniesieniu do różnych stopni zaawansowania choroby. Przedstawia je poniższa tabela.

Dane powyższe ukazują znaczący wzrost kosztów w miarę opóźnienia diagnostycznego i późno rozpoczętego leczenia. Warto przy tym pamiętać, że rosnące koszty leczenia między pierwszym a dalszymi stopniami zaawansowania nowotworu nie zwiększają prawdopodobieństwa pięcioletniego przeżycia chorej. O ile w pierwszym stadium wynosi ono 75%, o tyle w drugim już tylko 50%, a w trzecim 25%. Całkowite wyleczenie (100% pięcioletnich przeżyć) dotyczy jedynie przedinwazyjnego stadium nowotworu (stopień 0), wykrywanego wczesnym badaniem cytologicznym.

Analizy medyczno-ekonomiczne zestawiające koszty skriningu z kosztami leczenia w Polsce wskazują, że przedłużenie o jeden rok życia kobiety, u której wykryto raka szyjki macicy w badaniu przesiewowym, to koszt ok. 4000 zł, natomiast przedłużenie życia o rok u kobiety, u której raka wykryto w wyniku rutynowej diagnostyki (a zatem bardziej zaawansowanego), kosztuje ponad 20 000 złotych³⁰. Aby uświadomić sobie ogólnokrajową skalę kosztów wydatkowanych na leczenie, trzeba wziąć pod uwagę, że rocznie na raka szyjki macicy zapada ponad 3500 kobiet, a ich leczenie najczęściej dotyczy II stopnia (FIGO) zaawansowania choroby.

Przedmiotem wielu opracowań jest efektywność określonych strategii badań przesiewowych, uwzględniająca ich skuteczność w stosunku do poniesionych kosztów. Wyniki analiz przeprowadzonych w krajach rozwijających się wykazały, że strategia skriningowa opierająca się na jednej lub dwóch wizytach przesiewowych kobiet w wieku 35 lat z kolposkopią i badaniem w kierunku infekcji HPV zmniejsza ryzyko raka szyjki macicy od 25 do 36%, a uzyskany dzięki temu koszt dodatkowego roku życia wynosi zaledwie 500 USD³¹. Należy jednak dodać, że skuteczność kosztowa skriningów znacząco maleje w przypadku konieczności dotarcia do 15–25% populacji, którą bardzo trudno jest zmotywować do poddania się regularnym badaniom. Dotarcie do tej populacji, która jest populacją wysokiego ryzyka raka szyjki macicy, wymaga szczególnie dużych nakładów i w praktyce jest niezwykle trudne, co stanowi naturalną barierę skuteczności tego typu profilaktyki. Dlatego też, w większości przypadków, skriningi populacyjne nigdy nie przekraczają „nasycenia” wyższego niż 70-80% populacji.

W Polsce przebadanie całej populacji kobiet w wieku 25–59 lat, a więc kobiet obejmowanych programem skriningowym – to wykonanie ok. 7 milionów badań cytologicznych. Zważywszy jednak, że badania te nie osiągają nigdy pełnej realizowalności, nakłady musiałyby być znacznie powiększone o dodatkowe środki na dotarcie do ok. 2–2,5 miliona kobiet, niepoddających się badaniom.

Wyraźnie rosnący koszt przeprowadzenia badańwtej grupie jest jednak trudny do wyliczenia, zależy bowiem od liczby i jakości tych działań. Nie potrafimy aktualnie też oszacować corocznych kosztów szczepień przeciw wirusowi HPV całej kohorty 13 letnich dziewcząt. Można oczekiwać, że koszty jednostkowego szczepienia w ramach populacyjnego programu będą jednak niższe od aktualnego kosztu jednostkowego szczepienia zrealizowanego na zasadach komercyjnych.

Powyższe oszacowania potwierdzają starą prawdę, że zapobieganie jest bardziej opłacalne niż leczenie, jednak potrzebne są dokładniejsze analizy, uwzględniające co najmniej wszystkie koszty bezpośrednie i zestawiające wysokość ewentualnych nakładów z oczekiwanymi efektami zdrowotnymi.

KOSZTY POŚREDNIE

Istotną część kosztów całkowitych stanowią koszty pośrednie, htóre wynikają z przedwczesnej śmiertelności i niesprawności związanej z chorobą, powodujące nieobecność w pracy (także tej wykonywanej w domu i związanej z jego prowadzeniemi/lub wychowaniem dzieci). Koszty te odpowiadają utraconej produktywności i stratom produktu krajowego brutto. Innymi słowy, z perspektywy społecznej koszty pośrednie ponoszone są przez całe społeczeństwo i związane są z niewykonywaniem (lub ograniczonym wykonywaniem) obowiązków zawodowych.

W zakresie analizy tych kosztów doniesienia literatury są bardzo skromne w porównaniu z analizami kosztów bezpośrednich. Można jedynie przybliżyć ich wielkość, a zależą one od wieku zachorowania i rokowania.

Jak już wspomniano, rak szyjki macicy dotyczy młodych kobiet – średni wiek zachorowania to 48 lat. Dla porównania – w przypadku raka piersi jest to 61 lat, raka jajnika– 63 i łącznie wszystkich innych nowotworów u kobiet – 66 lat ³².W Stanach Zjednoczonych oszacowano, że odpowiadająca średnia liczba utraconych lat życia z powodu raka szyjki macicy wynosi 26 lat, raka piersi 19 lat i 18 lat w przypadku raka jajnika. Z tej przyczyny szacuje się, że koszty pośrednie raka szyjki macicy wielokrotnie przewyższają koszty bezpośrednie i należy je liczyć w miliardach USD.

Ogólnoświatowe następstwa ekonomiczne w postaci kosztów pośrednich raka szyjki macicy są więc ogromne. W 2002 roku rak szyjki macicy był w końcu drugim, co do częstości nowotworem złośliwym wśród kobiet, a w niektórych krajach rozwijających się – nawet pierwszym. Według Światowej Organizacji Zdrowia, rak szyjki macicy w 2002 roku był przyczyną utraty 3 milionów lat życia kobiet i 3,3 miliona DALY (Disability Adjusted Life-Years – lata życia skorygowane o niesprawność; wskaźnik stosowany do określenia stanu zdrowia danego społeczeństwa, wyrażający łącznie lata życia utracone przedwczesnej śmierci bądź uszczerbku na zdrowiu w wyniku urazu lub choroby).

Zdecydowana większość, to jest 70% tych niekorzystnych efektów („strat zdrowotnych”), była udziałem kobiet w wieku poniżej 60 lat.