Ograniczenia skuteczności profilaktyki

CZYNNIKI SPOŁECZNO-KULTUROWE. POSTAWY POLSKIEGO SPOŁECZEŃSTWA I ORIENTACJE POZNAWCZE ZWIĄZANE ZE ZDROWIEM

Jeżeli odpowiednio wcześnie wykryta choroba jest w stu procentach wyleczalna, a mimo wszystko tak wiele kobiet umiera z jej powodu – to fakt ten musi prowokować pytanie, dlaczego tak się dzieje. Oprócz konieczności poszukiwania tych przyczyn w funkcjonowaniu systemu opieki zdrowotnej, odpowiedź wymaga też odwołania się do indywidualnego poziomu wiedzy i motywacji, a także wielu czynników społeczno-kulturowych, warunkujących nasze postawy wobec zdrowia, choroby, profilaktyki i edukacji zdrowotnej. Wcześniej przedstawione dane z badań na temat świadomości zdrowotnej kobiet i wiedzy na temat raka szyjki macicy mogą sugerować, że to właśnie niedostatki edukacji zdrowotnej są odpowiedzialne za ograniczony udział kobiet w badaniach profilaktycznych, a w konsekwencji– za wysoką umieralność z powodu tego nowotworu.

Niewątpliwie, to jedna z istotnych przyczyn. Są jednak także inne, które warto wskazać. Korzystaniu ze służby zdrowia (w każdym razie publicznej) w Polsce towarzyszy przekonanie o trudnościach z uzyskaniem porady właściwego lekarza czy wykonaniem potrzebnych badań. Coraz szersza formalna i nieformalna prywatyzacja usług medycznych ugruntowuje powszechne przekonanie, że w Polsce dbanie o zdrowie wymaga pieniędzy. Ich brak jest najczęściej  wymienianą przeszkodą wśród barier korzystania z opieki medycznej¹¹⁵.

W takiej sytuacji kontakt z lekarzem jest sprowadzany przede wszystkim do kwestii dla pacjenta najbardziej kłopotliwych i niepokojących – a więc wymagających raczej leczenia niż profilaktyki. Nie zmieniają tego bezpłatne badania skriningowe, z których korzysta stosunkowo niewiele osób zwłaszcza uboższych i niżej wykształconych – a więc właśnie tych, dla których koszty opieki zdrowotnej stanowią rzeczywisty problem.

Zrealizowane badania, nie tylko w Polsce, ukazują znaczną rolę wykształcenia i pozycji społeczno-ekonomicznej dla regularnych zachowań profilaktycznych w odniesieniu do całej sfery zdrowia wogóle¹¹⁶. Wskazuje to, że większe ryzyko późniejszego wykrycia choroby, a także zgonu, dotyczy osób z niższych klas społecznych.

Niechęć do wizyt u ginekologa kobiet z tych właśnie grup pozbawia je praktycznie możliwości wczesnej diagnozy; dostępność badań cytologicznych w gabinetach lekarzy rodzinnych jest bowiem znikoma¹¹⁷. Tym samym, mamy tu do czynienia z nierównością w zdrowiu, jednym z ważniejszych problemów aktualnej, europejskiej polityki zdrowotnej. Niewielki udział kobiet z niższych warstw społeczno-ekonomicznych w organizowanych badaniach, nawet gdy wysyłane są do nich imienne zaproszenia, pokazuje, że ten udział jest dla nich ciągle zbyt skomplikowany. Wymaga to przeanalizowania sposobów zapraszania i zachęcania kobiet do udziału w tych programach. Doświadczenia zagraniczne wskazują, że dobre wyniki daje podpisanie zaproszenia na badania przez znanego kobiecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, a także pośrednictwo pielęgniarki lub położnej w umówieniu na wizytę¹¹⁸.

Jednym z czynników ograniczających skuteczność profilaktyki w Polsce jest także dysproporcja między deklarowaną a realizowaną w praktyce wartością zdrowia. Zdrowie, w hierarchii wyznawanych przez Polaków wartości, zajmuje wysoką pozycję. Jest to jednak wartość wysoce deklaratywna i na co dzień przegrywa z innymi – takimi choćby, jak sukces, wyższy standard konsumpcyjny czy inne, doraźne gratyfikacje (np. używki). Przy powszechnej akceptacji zdrowego stylu życia, większość ludzi jest skłonna troszczyć się o zdrowie poprzez kontakt z medycyną – i dopiero wtedy, gdy coś im dolega. Generalnie, w sprawach zdrowia cechuje nas też pewien fatalizm. Pomimo to, że teoretycznie zgadzamy się z hasłem: „Twoje zdrowie w twoich rękach”, jednocześnie często jesteśmy przekonani, że jest ono darem losu i zrządzeniem opatrzności, a choroby to raczej kwestia przypadku niż skutek naszych własnych, wcześniejszych zachowań.

Postawy takie są szczególnie silnie ugruntowane w społecznościach wiejskich¹¹⁹ i nie sprzyjają podejmowaniu aktywności nakierowanych na zapobieganie chorobom. Także wiedza medyczna przeciętnego Polaka jest raczej ograniczona i nie zawsze do końca rozumie on język, którym przemawia do niego lekarz¹²⁰. Ten ostatnima często bardziej paternalistyczny niż partnerski stosunek do swoich pacjentów, a w takich relacjach z nimi niewiele jest miejsca na rozmowę i przekazanie wiedzywsposób najbardziej akceptowalny dla pacjenta. Szczególnie – w relacjach lekarzy z pacjentami o niższym wykształceniu.

Brak właściwej komunikacji pacjent – lekarz także należy uznać za czynnik ograniczający wzrost świadomości zdrowotnej pacjentów¹²¹. I wreszcie – otwartość mówienia o sprawach odnoszących się do seksu, funkcjonowania narządów płciowych i sfery reprodukcji.

Problematyka seksualności – a zatem i zdrowia reprodukcyjnego – ma ciągle jeszcze w społeczeństwie polskim znamiona tabu. Seks, wszechobecny w mediach, powoli jednak przekłada się na łatwość mówienia o sprawach związanych z tą sferą życia. Stanowi on także przeszkodę dla kontaktów z lekarzami ginekologami, które w pewnych środowiskach usprawiedliwione są tylko ciążą lub kłopotami ze zdrowiem¹²². Wśród osób starszych, a zwłaszcza silnie związanych z doktryną Kościoła, indywidualne problemy zdrowia reprodukcyjnego należą do tematów bardzo prywatnych, lub wręcz nieprzyzwoitych. Taka sytuacja i doktryna sprowadzają całą profilaktykę zakażenia do ograniczania kontaktów seksualnych do jednego, wiernego partnera.

W pewnej sprzeczności z nią pozostaje jednak fakt coraz wcześniejszej inicjacji seksualnej młodego pokolenia i zwiększająca się przeciętnie liczba partnerów seksualnych w życiu¹²³, co wszak stanowi ryzyko zakażenia HPV. Na mocy takiego podejścia odium choroby spada przede wszystkim na jej ofiary.

Rozpowszechnienie wiedzy na temat etiologii raka szyjki macicy paradoksalnie – może się przyczynić zatem do postrzegania chorych kobiet jako rozwiązłych czy niemoralnych, skazując je w pewnych kręgach na społeczne odrzucenie. Niska świadomość i wiedza z zakresu zdrowia reprodukcyjnego, niewystarczające zachowania profilaktyczne i niskie poczucie odpowiedzialności za własne zdrowie, charakterystyczne dla znacznej części naszego społeczeństwa, sugerowałyby, że z punktu widzenia postaw społecznych – masowe i obowiązkowe szczepienia ochronne przeciw HPV byłyby rozwiązaniem najskuteczniejszym.

Jedyna wątpliwość, jaka może się wiązać z ich wprowadzeniem w Polsce, to obawa o to, że w sytuacji braku solidnego fundamentu ugruntowanych zachowań prozdrowotnych szczepienia będą traktowane jako panaceumzwalniające z odpowiedzialności i konieczności korzystania z innych, nakierowanych na ochronę zdrowia reprodukcyjnego badań i praktyk.

Wszystkie powyższe charakterystyki stanowią merytoryczne zaplecze dla działalności profilaktycznej. Warunkiem udanych interwencji na styku medycyny i społeczeństwa jest bowiem uwzględnianie istniejącego modelu przekonań zdrowotnych (Health Belief Model)¹²⁴. Proponowane zmiany, nowe schematy działań i orientacja na nowe wartości muszą więc uwzględniać społeczno-kulturowe realia: wiedzę medyczną, zachowania zdrowotne, przekonania związane ze zdrowiemi chorobą. Kwestie te mają także istotne implikacje w zapobieganiu nowotworom szyjki macicy.

Podstawowa opieka zdrowotna (POZ) jest uważana za główny segment systemu ochrony zdrowia, jest także formą opieki najczęściej wykorzystywaną przez pacjentów. Zgodnie z deklaracjami programowymi (AłmaAta, 1978 r.), działania podstawowej opieki zdrowotnej powinny – oprócz funkcji leczniczych – obejmować m.in. działania na rzecz zapobiegania chorobom i ich zwalczania oraz oświatę zdrowotną. W założeniach tych wyraźne osadzenie i powiązanie podstawowej opieki zdrowotnej ze społecznościami lokalnymi przybliżało ją do środowisk, w których żyją i pracują ludzie, czyniąc ją najbardziej dostępną i przyjazną strukturą opieki zdrowotnej i kontaktów pacjentów z lekarzami.

Takie usytuowanie podstawowej opieki zdrowotnej, a szczególnie lekarzy rodzinnych pokazuje, jak dużą rolę mogą oni pełnić wdziałaniach na rzecz zwalczania raka szyjki macicy, a szczególnie w prozdrowotnej aktywizacji kobiet. Jednak badania nad funkcjami realizowanymi przez podstawową opiekę zdrowotną w Polsce pokazały, że ten potencjał nie jest w pełni wykorzystywany.

Można powiedzieć, że profilaktyka w ogóle jest w logice naszego systemu opieki zdrowotnej marginalizowana, bo powszechne ubezpieczenia są bardziej nakierowane na opiekę zdrowotną niż zapobieganie. Podstawowa opieka zdrowotna koncentruje się w związku z tym na leczeniu, natomiast jej prywatyzacja sprzyja zwłaszcza zainteresowaniu uzyskiwaniem wyższych stawek kapitacyjnych. Pozostawia to profilaktykę poza nurtem głównych zainteresowań POZ. W efekcie, działania na rzecz profilaktyki są wznacznej mierze przesunięte w gestię samorządów terytorialnych. Samorządy terytorialne z kolei, które powinny realizować programy i otrzymywać na nie środki – nie robią tego, lub ich działalność ma charakter autonomiczny i wyrywkowy, a Narodowy Program Zdrowia nie spełnia dostatecznie w tym obszarze funkcji koordynującej. Warto odnotować także problemy związane z dystrybucją środków finansowych w systemie ochrony zdrowia. Tylko 4 miliony złotych, czyli 1,6% wszystkich wydatków na program nowotworowy, jest kierowanych na profilaktykę pierwotną¹²⁵.

W 2002 roku badania cytologiczne były realizowane tylkow 13,5% gabinetów/praktyk lekarzy rodzinnych¹²⁶. Niska dostępność badań cytologicznych uwarunkowana jest zarówno ograniczeniami lokalowymi i sprzętowymi, jak i stosunkowo niewielkim zainteresowaniem lekarzy  aktywną profilaktyką. Lekarze pierwszego kontaktu (lekarz rodzinny, ginekolog, pediatra), na których spoczywa zadanie oświaty zdrowotnej, nie wywiązują się ze swoich zadań należycie; 91% badanych kobiet¹²⁷ nigdy nie rozmawiało ze swoim lekarzem o HPV, podobnie jak ponad 80% nie rozmawiało z lekarzem o antykoncepcji przed pierwszym stosunkiem.

Z kolei w niektórych poradniach ginekologicznych zgłaszające się kobiety musiały oczekiwać na badanie w długich kolejkach, co świadczy, że istniejąca infrastruktura nie jest przygotowana na dalszy rozwój i umasowienie badań cytologicznych. Właściwa organizacja badań i poprawa ich dostępności wymagają więc inwestycji lepszych rozwiązań organizacyjnych, być może także dodatkowych bodźców finansowych, zwiększających zainteresowanie personelu medycznego tą działalnością. Problem jest szczególnie wyraźny na terenach wiejskich, gdzie profilaktyka ginekologiczna napotyka szczególne bariery. Na uwagę zasługują tu wszelkie mobilne formy umożliwiające dokonywanie badań, które sprawdziły się w profilaktyce raka piersi.

Strategie tworzone przez organizacje międzynarodowe podkreślają, że oprócz wprowadzania populacyjnych programów skriningowych istotną rolę powinno odgrywać kształcenie wykraczające poza wąskie specjalizacje medyczne, obejmujące nie tylko ginekologów, ale także lekarzy rodzinnych, dermatologów, pediatrów i przedstawicieli innych specjalności medycznych.

Istnieje bowiem ryzyko, że programy skriningowe, wiążące się z nimi wymogi techniczne (np. związane z jakością
badań cytologicznych) i zachęty finansowe, mogą prowadzić do sytuacji, w której zaangażowanie w program będzie się ograniczać do stosunkowo wąskiej grupy profesjonalistówi certyfikowanych ośrodków w zakresie profilaktyki raka szyjki macicy. Także rola położnych i pielęgniarek środowiskowych powinna być wyraźniej egzekwowana.

Istotną rolę w przeciwdziałaniu rakowi szyjki macicy powinni – co oczywiste – odgrywać lekarze rodzinni. W niektórych krajach to oni informują i przekazują zaproszenia na badania cytologiczne. W Polsce są wyręczani; wysyłane imienne zaproszenia kosztują wprawdzie mniej, ale ogranicza to rolę lekarzy rodzinnych w profilaktyce raka szyjki macicy.

Prowadzenie edukacji zdrowotnej i zachęcanie do udziału w badaniach skriningowych w warunkach POZ powinno być także zadaniem położnych. Ich rola jest szczególnie istotna w środowiskach wiejskich, gdzie kontakt kobiet z położną jest łatwiejszy i bardziej akceptowalny przez kobiety, szczególnie starsze. Możliwość dotarcia do osób z grupwysokiego ryzyka jest niewątpliwą zaletą POZ w zwalczaniu raka szyjki macicy, u nas nie dostatecznie wykorzystywaną.

Na mocy przypisanych prawem zadań, organami zajmującymi się profilaktyką są także samorządy terytorialne. Niektóre z nich mają dobre tradycje w tym względzie i wymierne osiągnięcia, jednak większość przeznacza bardzo ograniczone środki na ten cel.

Wiąże się to z faktem, że mimo ustawowego zobowiązania samorządów do zajmowania się ochroną zdrowia, nie zapewniono im środków na ten cel, którymi mogłyby swobodnie operować. W tej sytuacji wydatki gmin na ochronę zdrowia stanowią wskali kraju niecały 1% ogółu wydatków samorządów, a i tak większość ich wydatków wiąże się z realizacją programów przeciwdziałania alkoholizmowi¹²⁸. Dodatkowym utrudnieniem do realizacji kompleksowych i efektywnych programów profilaktycznych jest niewielki stopień współpracy różnych instytucji i szczebli samorządowych (gmina, powiat, województwo). Niemniej, niektóre samorządy podejmują aktywne działania na rzecz profilaktyki, także – co warto odnotować – profilaktyki raka szyjki macicy.

Gmina Polkowice (woj. dolnośląskie) jako pierwsza w Polsce przeprowadziła i sfinansowała akcję szczepień 220 dziewcząt, mieszkanek miasta, przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego. Kolejne gminy podjęły już decyzję o realizacji szczepień w woj. śląskim. Na mocy uzgodnień przewiduje się w nich finansowanie szczepień w 90% ze środków gminnych, a w 10% przez rodziców.