Rak Szyjki Macicy : Etiologia, diagnostyka i leczenie : HPV, szczepienia, profilaktyka

raport

Etiologia, diagnostyka i leczenie

HPV JAKO CZYNNIK WYWOŁUJĄCY RAKA SZYJKI MACICY

Rozpoznanym czynnikiem sprawczym raka szyjki macicy są onkogenne wirusy brodawczaka ludzkiego (HPV). Zakażenia genitalnymi typami tych wirusów wywołują różnego typu zmiany przednowotworowe i nowotworowe na błonach śluzowych narządów płciowych i innych okolic ciała³³. Wirus przenoszony jest drogą płciową. Ryzyko zakażenia genitalnymi typami HPV w ciągu całego życia u osób aktywnych seksualnie wynosi około 50%, a zakażenia te są najczęstsze u młodych kobiet ^{34, 35}.

Spośród ponad 100 typów wirusa HPV około 40 zakaża preferencyjnie błony śluzowe narządów płciowych³⁶. Największy związek z rakiem szyjki macicy wykazuje HPV 16 oraz HPV 18, które są odpowiedzialne za ponad 70% wszystkich przypadków tego raka i większość przypadków śródnabłonkowych zmian przednowotworowych³⁷.

Ścisły związek między zakażeniem HPV (zwłaszcza HPV 16) a ryzykiem rozwoju raka szyjki macicy został potwierdzony także w kontrolowanych badaniach retrospektywnych³⁸. Zmiany niskiego stopnia na szyjce macicy i w innych okolicach ciała: sromie, prąciu, odbycie są wywoływane nie tylko przez typy onkogenne HPV, ale w części przypadków mogą być związane z zakażeniem wirusami o niskim potencjale onkogennym, głównie HPV 6 i HPV 11³⁹. Ponadto wirusy HPV 6 i HPV 11 są odpowiedzialne za ponad 90% przypadków brodawek płciowych i brodawek w okolicy odbytu oraz dużej części zmian brodawczakowatych w jamie ustnej⁴⁰.

Prawdopodobny model rozwoju raka szyjki macicy przedstawia się następująco:

infekcja HPV rozpoczyna się po kontakcie płciowym⁴¹,
u około 80% kobiet zwalcza infekcję i nie występują u nich jakiekolwiek objawy i zmiany na szyjcemacicy⁴²,
u 20% kobiet ostra infekcja przechodzi w fazę przewlekłą i w ciągu 2-4 lat rozwijają się zmiany typu CIN⁴³,
u 15% kobiet następuje samowyleczenie infekcji HPV wraz z regresją zmian CIN⁴⁴,
u 3-5% nieleczonych kobiet rozwija się rak szyjki macicy⁴⁵.

DIAGNOSTYKA I LECZENIE

Leczenie chorych z rakiem szyjki macicy wymaga bardzo starannej diagnostyki zarówno histopatologicznej, jak i radiologicznej oraz dużego doświadczenia zespołu leczącego. Jedynie prawidłowo zaplanowane i właściwie oraz terminowo przeprowadzone leczenie daje szanse na dobry ostateczny wynik terapii. Objawy kliniczne raka szyjki macicy pojawiają się dość późno i wiele kobietwe wczesnych stadiach choroby nie zgłasza dolegliwości.

Zazwyczaj jako pierwszy sygnał nieprawidłowości pojawia się krwawienie niezwiązane zmiesiączką, mogą także występować krwawienia po stosunku. W następnym okresie dołączają się upławy i bóle w okolicy krzyżowo-
-lędźwiowej lub pośladków. W bardzo zaawansowanych stadiach choroby występuje obrzęk kończyny dolnej.

Częstym sygnałem do podjęcia kroków diagnostycznych jest nieprawidłowy wynik cytologii pobranej z szyjki macicy, ale dopiero wynik badania histopatologicznego materiału pobranego z tarczy części pochwowej (wskazane wykonanie biopsji pod kontrolą kolposkopu) lub wyskrobin z kanału szyjki upoważnia do rozpoznania choroby nowotworowej.

Wynik histopatologiczny określa typ nowotworu, istotny do właściwego doboru metody leczenia, jednak ostateczne zakwalifikowanie do rodzaju terapii jestmożliwe po określeniu stopnia klinicznego zaawansowania raka szyjkimacicy.

Do ustalenia stopnia zaawansowania klinicznego konieczne jest wykonanie następujących badań:

Badania zestawionego: przez pochwę i przez odbytnicę.
RTG klatki piersiowej.
Urografii lub USG jamy brzusznej.
Cystoskopii, jeśli naciek obejmuje przednią ścianę pochwy.
Rektoskopii, jeśli naciek obejmuje tylną ścianę pochwy.
Badań biochemicznych krwi oraz morfologii.

Stopnie klinicznego zaawansowania raka szyjki macicy wg klasyfikacji FIGO przedstawia tabela 3.

Typ histopatologiczny raka szyjki macicy również może mieć wpływ na wybór metody leczenia. Najczęściej rozpoznaje się raka płaskonabłonkowego, który występuje w około 85% przypadków. Jednym z podtypów tego raka jest carcinoma verucossum, nowotwór zdecydowanie mniej wrażliwy na radioterapię.

Typ gruczołowy raka szyjki macicy występuje u około 10% chorych. Jednym z najważniejszych czynników rokowniczych w przypadku tego nowotworu jest ocena stopnia dojrzałości histologicznej – grading. U chorych z rakiem niskodojrzałym, bardziej optymalnym sposobem postępowania jest radiochemioterapia niż chirurgia. Swoim przebiegiem klinicznym przypomina on raki neuroendokrynne, stąd leczenie wymaga uzupełnienia radioterapii o komponenty terapii systemowej. W przypadku rozpoznania raka drobnokomórkowego szyjki macicy, należy różnicować ten guz z guzami neuroendokrynnymi, co może pomóc w wyborze optymalnej metody leczenia.

Wybór metody terapii jest zatem wypadkową kilku istotnych czynników, tj. stopnia zaawansowania choroby, typu histologicznego nowotworu, wieku chorej, jej indywidualnych preferencji oraz możliwości i doświadczenia ośrodka podejmującego się leczenia raka szyjki macicy. Należy jednak podkreślić, że niezależnie od zastosowanych, skomplikowanych i kosztownych procedur, leczenie pozostawia trwały, okaleczający ślad zarówno w ciele oraz jego funkcjach, jak i w psychice kobiety.

Kwestie te rozważaliśmy bardziej szczegółowo w rozdziale omawiającym psychospołeczne konsekwencje choroby.

Stopień 0

Leczenie nowotworu w tym stopniu zaawansowania polega na wycięciu zmienionej szyjki za pomocą noża chirurgicznego, pętli LEEP lub wykonania zabiegu metodą laserową. U chorych, u których istnieją przeciwwskazania do operacji lub niewyrażających zgody na proponowane leczenie chirurgiczne, alternatywą jest zastosowanie brachyterapii.

Stopień IA

Uchorych w stopniu IA1 bez naciekania przestrzeni naczyniowych, z wolnym marginesem i chcących zachować płodność, konizacja szyjki macicym oże być wystarczającym sposobem leczenia⁴⁶. W pozostałych przypadkach adekwatnym zabiegiem jest proste wycięcie macicy.

Stopień IB1 i IIA

Chore w tych stopniach zaawansowania równie skutecznie mogą być leczone, zarówno samodzielną chirurgią, jak i metodą radiochemioterapii. Przy wyborze metody leczenia oprócz oczywistych czynników kliniczno-patologicznych należy także uwzględnić preferencje pacjentki. Radioterapia powoduje trwałe zwężenia pochwy, co w przyszłości u tych kobiet może utrudnić lub uniemożliwić współżycie płciowe. Niszczy także w sposób trwały gonadę, co dla wielu chorych może być nie do zaakceptowania.

U chorych pragnących zachować płodność, w wyselekcjonowanych przypadkach, można wykonać zabieg trachelektomii wraz z wycięciem węzłów chłonnych miednicy^{47, 48, 49}. Wskazania do tego zabiegu są jednak restrykcyjne: średnica guza nie powinna przekraczać 2 cm, brak naciekuwokolicy ujściawewnętrznego szyjki, niezmienione węzły chłonne miednicy oraz brak wywiadu w kierunku niepłodności, musi być także potwierdzona prawidłowa anatomiczna budowa narządu rodnego.

Stopień IB2

U chorych w tym stopniu zaawansowania wyniki leczenia są znacznie gorsze. Odsetek 5-letnich przeżyć wynosi około 57%, co sprawia, że ten stopień zaawansowania nowotworu częściej porównuje się ze stopniem IIB niż IB1. Gdy naciek przekracza 4 cm średnicy, w ponad 80% przypadków wymagane jest zastosowanie radioterapii pooperacyjnej.

Większość ośrodków onkologicznych u takich chorych rezygnuje więc z pierwotnego leczenia chirurgicznego. Napromienianie nie tylko obszaru miednicy mniejszej, lecz także pól przykręgosłupowych poprawiło wyniki 10-letnich przeżyć w tej grupie chorych o 11% – badanie RTOG 7920⁵⁰. Wyniki tego badania pozostawiają dziś niedosyt, gdyż zostały opublikowane przed powszechnym wprowadzeniem do leczenia chorych na raka szyjki macicy radiochemioterapii, a zatem obecnie wymagane byłoby przeprowadzenie nowego doświadczenia klinicznego.

Stopnie IIB, IIIA, IIIB

Wprowadzenie w 1999 roku radiochemioterapii jako standardu do leczenia miejscowo zaawansowanego raka szyjki macicy zmniejszyło o 40-50% ryzyko względne zgonu w tej grupie chorych. Wielowariantowe analizy wykazały, że najważniejszymi czynnikami wpływającymi na efekt końcowy radiochemioterapii jest: uzyskanie dawki 85Gy w punkcie A, użycie radiouczulaczy oraz przeprowadzenie całego leczenia w czasie nie dłuższym niż 8 tygodni.

Stopień IVA

Ten stopień zaawansowania klinicznego stwierdzamy u około 5% chorych. Ze względu na częste przypadki istniejących przetok, zarówno pochwowo-pęcherzowych i/lub pochwowo-odbytniczych, leczenie musi być indywidualizowane. Wykonanie chirurgicznego wytrzewienia jest brane pod uwagę u chorych z centralnie zlokalizowanym guzem⁵¹. W przypadku bocznej lokalizacji guza bardziej odpowiednia jest metoda radioterapii. Wyniki 5-letnich przeżyć nie przekraczają 20%, pomimo zastosowania nowoczesnych sposobów radioterapii, takich jak konformalna teleterapia czy zastosowanie modulowanych wiązek promieniowania jonizującego (IMRT). U części chorych w złym stanie ogólnymczy z licznymi przeciwwskazaniami do radioterapii pozostaje jedynie wybór leczenia objawowego.

Stopień IVB

Przypadki raka szyjki macicy w stopniu IVB są na szczęście rzadkością. 5-letnie przeżycia nie przekraczają 10%. Większość chorych w tym stopniu zaawansowania jest leczonych wyłącznie paliatywnie. Jak już wspomniano, brak właściwych efektów leczenia przejawiający się wysoką umieralnością to w znacznej mierze efekt zbyt późnego wykrycia choroby. U około 60% chorych chorobę rozpoznajemy w stopniu IIb i wyższych według klasyfikacji FIGO⁵².

Nie jest to jednak u nas wyłączna przyczyna tego stanu rzeczy. W przypadku zaawansowanych stadiów klinicznych choroby leczenie powinno być skojarzone, prowadzone przez zespół specjalistów złożony z odpowiedniej kadry (morfolog, radiololog, ginekolog onkolog, onkolog kliniczny, psychoterapeuta i in.) i odpowiedniego sprzętu (np. do tomografii, radioterapii). Niestety, w wielu regionach Polski znajdują się tylko pojedyncze, wyspecjalizowane ośrodki, posiadające odpowiednią kadrę i wyposażenie.

Z racjip rzepełnienia i kolejek terapia pacjentek bywa opóźniona. Czas oczekiwania na rozpoczęcie leczenia jest często zbyt długi. Rzecz jasna, nie pozostaje to bez wpływu na skuteczność leczenia. Istotna jest także kwestia dostępności leków. Nowoczesne leki, które przywracają zdrowie albo dwu- trzykrotnie przedłużają życie, nie są u nas powszechnie dostępne. Opóźnienia we wprowadzaniu i refundacji nowych leków sięgają czasem nawet kilkunastu lat. I to także powoduje corocznie niepotrzebną śmierć wielu chorych ⁵³.

Według raportu Królewskiego Instytutu Karolińskiego w Sztokholmie, porównującego koszty leczenia chorób nowotworowych w 22 krajach, Polska znalazła się na ostatnim miejscu, nie tylko za krajami najbardziej rozwiniętymi, ale i za Czechami, i Węgrami⁵⁴. Z kolei w ogólnoeuropejskim rankingu systemów zdrowotnych Consumer Health Index 2007, Polska znalazła się na trzecim od końca miejscu, wyprzedzając jedynie Łotwę i Bułgarię. W ocenie skuteczności leczenia użyto m.in. wskaźnika przeżywalności po pięciu latach od zdiagnozowania choroby nowotworowej.

Opóźniona w Polsce diagnostyka raka szyjki macicy u kobiet, wysokie koszty leczenia, problematyczne – przynajmniej w porównaniu z innymi krajami europejskimi – jego efekty, ale przede wszystkim przedwczesne zgony wielu kobiet stanowią istotną przesłankę do intensyfikacji działań profilaktycznych ograniczających występowanie i skutki choroby.